Rapor, maden, jeoloji, jeofizik, elektrik ve makine mühendisleriyle iş güvenliği uzmanından oluşan yedi kişilik bilirkişi heyeti tarafından hazırlandı.
Bartın Cumhuriyet Başsavcılığı tarafından görevlendirilen bilirkişi heyetinin hazırladığı raporda, "TTK'ya bağlı ocaklarda metan drenajı uygulaması yapılmamaktadır. Bu durum yaşanan kazanın, yetersiz ve etkisiz havalandırma ile birlikte temel nedenlerinden biridir. Metan drenajı uygulaması hayata geçirilmiş olsaydı meydana gelen kaza olayı önlenebilirdi" denildi.
Raporda; teknik personel eksikliği ve kömür tozu ile yeterince mücadele edilmemesinin de kazanın meydana gelmesinde payı olduğu açıklandı.
Söz konusu raporda, faciaya ilişkin "İş kazası, -320 Kalın Damar Tavan Yolu'ndaki patlatma çalışması kaynaklı olarak meydana gelmiş, grizu ve kömür tozu patlamasını içeren bir patlamadır" tanımı yapıldı.
"Grizu artı kömür tozu patlaması"
Raporda patlamanın nedenine ilişkin, "Patlamanın -320 kalın damar hazırlık bacasında dinamit atımı sırasında açığa çıkan yüksek miktarda metan gazının ortamda bulunan hava ile karışarak oluşturduğu grizunun yine dinamit atımından kaynaklı olarak, grizu artı kömür tozu patlaması şeklinde cereyan ettiği düşünülmektedir" ifadeleri kullanıldı.
"Havalandırma sistemi yeterli olsaydı, kaza olmazdı"
"TTK'ye bağlı Amasra Taşkömürü İşletme Müessesesi (ATİM) maden havalandırmasının iyileştirilmesine dair hayata geçmeyen yatırım ve iyileştirme projeleri, kazanın meydana gelmesinde önemli rol oynamıştır" denilen raporda, "Yetersiz ve etkisiz havalandırma sistemi olayın meydana gelmesindeki en temel unsurdur" ifadesine vurgu yapıldı. Raporun devamında, "Ocak içinde yeterli miktarda ve hızda hava dolaşımı sağlanamamış, bu nedenle yanıcı, patlayıcı gazları ve tozları insanların çalıştığı ve bulundukları yerlerde seyreltme ve hızla ortamdan uzaklaştırma görevi yerine getirilememiştir" ifadeleri kullanıldı.
Ayrıca, "Havalandırma sistemi yeterli ve etkili olsaydı olayın meydana gelmesi önlenirdi" ifadesinin altı çizildi.
Kömür tozu ile mücadele yetersiz kaldı
"-320 Kalın Damar galerisinde meydana gelen grizu patlamasının kömür tozu patlaması ile ocağa yayılması, yaşanan kazanın boyutlarının ve etki mesafesinin artmasına sebebiyet vermiştir" denilen raporda, "Tozla mücadele etkin yapılsaydı meydana gelen kazanın etkisi daha az olabilirdi" ifadesine yer verildi.
Denetleme mekanizması etkin değil
Raporda denetleme mekanizmasının gereken etkinliği sağlayamadığı vurgulanarak, bunun kazanın meydana gelmesine yol açan faktörlerden biri olduğu belirtildi.
Raporda, "Maden işletmesinde gerçekleştirilen denetim faaliyetleri sonucunda hazırlanan raporlarda, havalandırma, metan drenaj, kömür tozu ile mücadele ve benzeri konularda tespit veya iyileştirme yönelik bir talep, öneri ya da yaptırım uygulanmamıştır. Denetleme mekanizmasının gereken etkinliği sağlayamadığı görülmekte olup, kazanın meydana gelmesinde etkisi vardır" denildi.
Madenin teknik personel sayısının da eksik olduğu kaydedilen raporda, "İşletmede, yer altında farklı kartiye ve birimlerde yapılan tüm teknik işleri tek bir vardiya mühendisi ile denetlemenin ve yönetmenin yetersiz kalacağı aşikardır. Bu kusur kazanın meydana gelmesinde etkendir" diye dikkat çekildi.
